Suivi post-chirurgie bariatrique : des risques bien réels

Paris, France – Après un traitement chirurgical de l’obésité sévère, 30 à 50% des patients sont perdus de vue. Une situation d’autant plus préoccupante que le risque de reprise de poids, de carences nutritionnelles et de complications, potentiellement graves, est très élevé, a rappelé le Pr Olivier Ziegler (service de diabétologie, CHU de Nancy), au cours d’une table ronde, organisée aux Entretiens de Bichat 2014 [1].

Un suivi à vie est indispensable pour ces patients. « Il convient donc de construire un parcours de soins adapté, s’appuyant sur une coordination entre médecine de ville et centres médico-chirurgicaux, notamment pour améliorer l’éducation thérapeutique des patients », souligne le diabétologue.

La chirurgie bariatrique connait un essor important. En France, plus de 40 000 patients sont désormais opérés chaque année. Ce traitement est indiqué en deuxième intention, chez des patients avec un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2, lorsqu’au moins une comorbidité est présente.

Des complications précoces

Parmi les techniques chirurgicales employées, trois restent majoritaires: l’anneau gastrique ajustable, progressivement abandonné par manque d’efficacité, la gastrectomie longitudinale, désormais la plus utilisée en France, et le court-circuit gastrique (By-pass). Cette dernière consiste à réduire la capacité de l’estomac et à le relier au jéjunum pour limiter l’absorption intestinale.

Longtemps plébiscité, l’anneau reste associé à un échec dans un cas sur deux. « Au bout de deux ans, la perte d’excès de poids est seulement de 40%, alors qu’elle est respectivement de 67% et 75% pour la gastrectomie et le By-pass », a indiqué au cours de la table ronde, le Dr Karim Slim (service de chirurgie viscérale, CHRU Clermont-Ferrand) [2].

Les complications peuvent survenir dès la première semaine qui suit l’opération. Dans le cas d’une gastrectomie, « une fistule gastrique apparait chez 2% des patients au niveau de la ligne de suture ». Chez les patients ayant bénéficié auparavant d’un anneau gastrique, « le risque est multiplié par sept ».

Autre complication précoce: le reflux gastro-oesophagien, qui touche un patient sur quatre. Un traitement par inhibiteurs de pompe à proton (IPP) est à instaurer, « quitte à doubler la dose », selon le Dr Slim. S’il ne fonctionne pas, « on peut envisager de transformer la gastrectomie en By-pass ».

Le court-circuit gastrique reste toutefois associé à des complications plus fréquentes, par rapport à la gastrectomie longitudinale. En plus de la fistule, peuvent survenir une sténose anastomotique ou une hernie interne aiguë ou chronique.

Première phase : attention aux risques de lithiase biliaire, d’hypoglycémies et de déshydratation

Après une chirurgie, l’évolution de la courbe pondérale se répartie sur trois phases, a expliqué le Pr Ziegler. Associée à une perte importante et facile de poids, la première phase dure deux ans en moyenne. Elle est à l’origine d’une amélioration majeure des co-morbidités, de l’humeur et de la qualité de vie.

« La surveillance porte principalement sur l’état nutritionnel du patient, le risque de carences étant élevé, surtout après un By-pass ». Pour limiter les complications sur le long terme, il faut alors prévoir une supplémentation à vie, notamment en fer, en folates, en calcium et en vitamine B12, dont la carence est caractéristique du court-circuit gastrique.

Il faut également prévenir la survenue d’une lithiase biliaire, très fréquente. « En l’absence de cholécystectomie, il est recommandé de prescrire de l’acide ursodésoxycholique (Delursan®, Aptalis), à raison de 500 mg/jour pendant la phase de perte de poids rapide. »

Les traitements sont également à adapter, notamment en ce qui concerne la prise en charge du diabète. « Il existe un risque d’hypoglycémie, si le traitement par sulfamides hypoglycémiantes ou par insuline n’est pas reconsidéré ».

En raison de la déshydratation, qui accompagne la perte de poids, il est aussi conseillé de stopper les diurétiques, ce qui limite le risque d’hypotension.

Le patient devra être sensibilisé sur ces complications pour l’aider à être attentif au moindre signe d’alerte. « Des vomissements répétés, des vertiges, un trouble de l’équilibre, doivent ainsi l’amener à consulter », souligne le Dr Ziegler.

Deuxième phase : reprise de poids

Pendant la deuxième phase, qui va de la deuxième à la sixième ou huitième année, les patients opérés reprennent en moyenne 30% du poids perdu, selon l’étude Swedish Obese Subjects (SOS) [3], qui a porté sur plus de 4000 patients.

Dans une autre étude menée sur quatre ans [4], 87% des patients ayant bénéficié d’un By-pass ont rapporté une reprise de poids de 10 kg en moyenne.

« Par lassitude, les recommandations sont moins respectées. Auparavant bien contrôlés, les troubles du comportement alimentaire peuvent alors réapparaitre », parfois sous la forme de grignotage compulsif.

Avec la transformation corporelle, due à la perte rapide de poids, survient également un inconfort physique et psychologique, contribuant à la perte de qualité de vie. « D’où la nécessité de proposer assez rapidement une chirurgie plastique », selon le Pr Ziegler.

C’est pendant cette deuxième phase qu’une grande majorité de patients sont perdus de vue. « Confrontés à une dégradation de la qualité de vie et à une reprise de poids, vécue comme un échec, les patients n’osent plus consulter », explique le spécialiste.

Troisième phase : surveillance des co-morbidités conseillée

La troisième phase commence après huit ans et « dure toute la vie ». Elle est associée à un risque de complications graves, avec une perte de masse osseuse, une anémie par carence multiples, lorsque la supplémentation est délaissée, ou de neuropathies tardives, rares, mais irréversibles.

La surveillance des co-morbidités est conseillée, en raison du « risque d’échappement glycémique, après rémission d’un diabète, et de la possible réapparition d’un syndrome d’apnées du sommeil ».

Avec le temps, les patients peuvent développer des troubles psychologiques, accentués par le sentiment d’échec. Selon l’étude SOS, « la dépression réapparait chez ceux qui ont perdu moins de 25% de leur masse corporelle, soit la majorité des patients », a indiqué le Pr Ziegler.

Quant au risque de suicide, il est élevé. « C’est un vrai problème, qui doit amener à mettre en place un suivi psychothérapeutique poussé, qui n’existe pas encore pour le moment », regrette le médecin.

REFERENCES :

Ziegler O, Suivi à moyen et long terme: complications à dépister? Savoir répondre aux effets secondaires de la chirurgie bariatrique, Entretiens de Bichat, Paris, 25 sept 2014.

Slim K, Grands principes de la chirurgie bariatrique, Entretiens de Bichat, Paris, 25 sept 2014.

Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Swedish Obese Subjects. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects, The New England Journal of Medecine, 23 août 2007, Vol 357, pp 741-752.

Kofman MD, Lent MR, Swencionis C, Maladaptive eating patterns, quality of life and weight outcomes following gastric bypass: results of an internet survey. Obsesity, 2010, Vol 18, pp 1938-1943.

Source : http://www.medscape.fr/voirarticle/3600980?nlid=67363_2401  Publié le 02/10/2014

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