L’essai GLINT dira si la meformine réduit le risque cardiovasculaire

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Vienne, Autriche – « Le rapport bénéfice/risque de l’antidiabétique oral le plus prescrit dans le monde et ceci depuis plus de 50 ans, n’est encore pas précisément connu » a annoncé en conférence de presse le Pr Rury Holman (université d’Oxford, RU) lors du 50ème congrès del’European Association for the Study of Diabetes (EASD) [1].On croit rêver… Après 50 ans d’utilisation de la metformine, il resterait toujours des zones d’ombre ?

« Faute d’études randomisées qui n’ont jamais été menées, nous avons encore des choses à apprendre sur la metformine» a-t-il renchéri avant d’annoncer le lancement d’un grand essai institutionnel multicentrique britannique destiné à obtenir des preuves « robustes » du bénéfice cardiovasculaire de la metformine.

Que sait-on précisément sur la metformine, médicament du diabète de type 2 recommandée en première ligne par toutes les sociétés savantes ?– Qu’elle réduit significativement la glycémie et qu’elle retarde l’apparition du diabète de 3 ans lorsqu’elle est administrée au stade pré-diabétique. Et ceci sans prise de poids, avec un risque faible d’hypoglycémie et peu d’effets indésirables (gastro-intestinaux principalement).

– Qu’elle expose au risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale. Un risque pris très au sérieux aux Etats-Unis avec un avertissement de type « black box » sur les boites, ce qui n’est pas le cas en Europe.

Sur ce sujet, le Pr Holman estime que « la metformine est victime aux Etats-Unis de l’héritage de la phenformine, un autre biguanide retiré du marché à la fin des années 1970 en raison d’acidoses lactiques gravissimes. En réalité, les acidoses lactiques sous metformine sont extrêmement rares. »

Si l’efficacité de la metformine ne fait pas de doute, son mécanisme d’action en revanche est moins clair. Aujourd’hui, elle n’est plus considérée comme un « sensibilisateur » de l’effet de l’insuline mais comme une substance limitant la libération de sucre par le foie. Enfin, plus récemment, on a également constaté que la metformine augmente le taux circulant de GLP1 libéré par l’intestin [2].

Les données d’UKPDS

L’effet préventif cardiovasculaire de la metformine a été observé dans la grande étude UKPDS (UK prospective diabetes study) qui montrait une réduction de 39% du risque d’infarctus (p=0,010) et de 36% du risque de décès (p=0,011) [3] Dix ans plus tard, en 2008, le suivi de la cohorte UKDPS montrait toujours une différence en faveur de la metformine avec une réduction de 33% du risque d’IDM et de 27% du risque de décès…mais il ne restait plus que 753 patients, dont 342 sous metformine et 411 sous mesures diététiques seules [4].

Depuis lors, de nombreuses études observationnelles sont allées dans le même sens mais aucun autre grand essai prospectif n’a confirmé l’effet préventif de la metformine.

Même constat pour l’effet anticancéreux de la metformine, fréquemment évoqués ces dernières années.

Sachant que les diabétiques ont un risque quasiment doublé de cancer du pancréas, du foie et de l’endomètre, l’incidence moindre des cancers observée chez les patients sous metformine pourrait rendre compte de son effet anticancéreux. Une première méta-analyse des essais randomisés avec la metformine n’a pas confirmé l’hypothèse en 2012. Mais là encore, il faudra attendre les résultats des essais prospectifs d’intervention pour être fixé.

GLINT : un essai chez des sujets en prédiabète et à risque vasculaire

Pour répondre à la question de l’effet préventif cardiovasculaire et anticancéreux de la metformine, le Pr Holman lance l’essai GLINT . Cette étude en double aveugle versus placebo sera menée auprès de 13 000 personnes > 40 ans en prédiabète (HbA1 c > 37 mmol/l et < 48 mmol/l), avec un risque cv à 10 ans > 20%.

Dans le groupe actif, les patients recevront du Glucophage® 500 mg x 3/j, comparé à 500 mg x 3 de placebo.

Le critère principal de l’étude GLINT (Glucose lowering in non diabetic hyperglycemia trial) porte sur la mortalité cardiovasculaire, les infarctus et les AVC non fatals. Les critères secondaires préspécifiés sont les diabètes et cancers incidents. Le début du recrutement est prévu au dernier trimestre 2014 et les résultats attendus en 2022.

Etude soutenue par l’université de Cambridge ; NIHR Health Technology Assessment programme ; Merck Serono. Coordonnée par Rury Holman (université d’Oxford, UK) et Nick Wareham (université de Cambridge, UK).

Références :

1. Conférence de presse de l’EASD. 50ème Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes. Vienne, 16 septembre 2014.

2. Mulherin AJ ; Endocrinology 2011 ;152 :4610-4619.

3. UKPDS 34. Lancet 1998 ;352 :854-865.

4. UKPDS 80. N Eng J Med 2008 ; 359 :1577-1589.

5. www.GLINT-study.org

Source : http://www.medscape.fr/voirarticle/3601035?nlid=67984_2401   Publié le 22/10/2014

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